Revascularização do Miocárdio

A cirurgia revascularização do miocárdio, popularmente conhecida como ponte de safena, é uma das cirurgias mais realizadas em todo mundo.Ela é indicada em situações onde existem obstruções (entupimentos) importantes nas artérias do coração, conhecidas como artérias coronárias.
Tradicionalmente ela está indicada nas seguintes situações, porém somente uma avaliação detalhada do especialista pode determinar a necessidade ou não da cirurgia.

Indicações Revascularização Miocárdica

IA – Evidência e concordância geral que o tratamento é benéfico e efetivo. Apoiado em grandes estudosrandomizados e metanálises.
Fonte: Consenso da Sociedade Européia de Cirurgia Cardiotorácica. European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

Quando bem indicada, a cirurgia é capaz de promover aumento de sobrevida, melhora dos sintomas e diminuição da necessidade de internações.

Existem riscos ?
Assim como em qualquer outra cirurgia do coração, a cirurgia de revascularização do miocárdio apresenta riscos. Somente uma avaliação médica detalhada de cada caso pode estimar e informar os riscos associados ao procedimento em cada caso.

Alternativas menos invasivas:

1. Cirurgia sem circulação extracorpórea
Usualmente para realizar a revascularização do miocárdio é necessária a utilização de um sistema denominado circulação extracorpórea. Através dele o cirurgião pode com segurança realizar a parada do coração e assim realizar a cirurgia.

Muitos trabalhos têm demonstrado nos últimos anos que em pacientes selecionados é possível a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio sem a necessidade de parada do coração e do uso do sistema de circulação extracorpórea. Este procedimento é denominado Cirurgia sem circulação extracorpórea.

Em grupos selecionados de pacientes (especialmente os de alto risco) a não utilização do sistema de circulação extracorpórea é capaz de promover muitos benefícios como redução de risco, menor necessidade de transfusão sanguínea, menor sangramento, menor risco de insuficiência renal e de acidente vascular cerebral (AVC).

No procedimento um instrumento especial conhecido como estabilizador cardíaco é utilizado com o objetivo de reduzir a movimentação do coração na região que está sendo operada e assim permitindo a realização das pontes.

Estabilizador Cardíaco

2. Cirurgia minimamente invasiva e robótica
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva é realizada através de pequenas incisões no tórax utilizando instrumentos especializados. As incisões utilizadas possuem normalmente de 3-6 cm ao invés de 15-30cm na cirurgia convencional, ou seja, neste procedimento não é necessário abrir o osso esterno, ou seja, o tórax do paciente.

A cirurgia robótica é um dos tipos de cirurgia minimamente invasiva, também conhecida como cirurgia de tórax fechado. O cirurgião cardíaco utiliza um console especial que controla braços robotizados dotados de pequenos instrumentos de alta precisão introduzidos por pequenos orifícios no tórax do paciente.

A cirurgia robótica permite ao cirurgião realizar reparos complexos no coração com diversos benefícios ao paciente. Nesta modalidade de cirurgia incisões ainda menores são utilizadas (1-3 cm).

No procedimento os enxertos (conhecidos como pontes) são realizadas através de pequenos orifícios no tórax sem a necessidade de abertura de todo o tórax. Neste procedimento o trauma cirúrgico e a agressão ao paciente são reduzidos com múltiplos benefícios.

Nesta forma de abordagem o cirurgião utiliza um sistema robótico e/ou de vídeo cirurgia que permite com que sejam possíveis movimentos complexos e precisos dentro do tórax. Uma câmera e pinças especialmente desenvolvidas são utilizadas para este fim.

Ilustração do sistema robótico

A utilização do sistema robótico promove um aumento de até 10 x na visão cirúrgica além de ser 3D (tridimensional). O sistema elimina qualquer tipo de tremor da mão humana permitindo movimentos muito precisos.

Na técnica ainda é possível a retirada da veia safena (para sua utilização como ponte) através de cirurgia minimamente invasiva, restando apenas pequenas duas incisões na perna do paciente, colaborando para sua recuperação.

Sistema de Retirada Endoscópica de Veia Safena. Incisão necessária

Após a cirurgia os pacientes são encaminhados para a unidade de terapia intensiva(UTI) para recuperação e recebem alta do hospital em média 4-6 dias após o procedimento.

Console de controle e braços robóticos e Instrumento robótico

Benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva

• Menor Incisão
• Menor Cicatriz 
• Redução do risco de infecção
• Menor sangramento
• Menos dor pós operatória
• Redução do tempo de internação hospitalar (3-5 dias em média comparado a 7-10 dias do procedimento convencional)
• Redução do tempo para retorno as atividades habituais (1-4 semanas em média comparado a 4-6 semanas do procedimento convencional)

Quanto tempo leva a recuperação ?
A recuperação do paciente após a revascularização depende da condição clínica do paciente, mas usualmente o retorno as atividades habituais leva cerca de 4-6 semanas no procedimento convencional e de 1-2 semanas em um procedimento minimamente invasivo.

IMPORTANTE: Nem todos os pacientes são candidatos a este tipo de procedimento. Somente a avaliação cuidadosa do cirurgião poderá determinar a correta indicação e orientá-lo sobre as vantagens e desvantagens de cada tipo de procedimento e potenciais complicações.  

Referências

1. Off-pump coronary artery bypass surgery in selected patients is superior to the conventional approach for patients with severely depressed left ventricular function.Caputti GM, Palma JH, Gaia DF, Buffolo E.Clinics 2011: 66(12): 2049-53
2. Poston RS, Tran R, Collins M, Reynolds M, Connerney I, Reicher B, Zimrin D, Griffith BP, Bartlett ST. Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques. Ann Surg. 2008 Oct;248(4):638-46.
3. Kam JK, Cooray SD, Kam JK, Smith JA, Almeida AA. A cost-analysis study of robotic versus conventional mitral valve repair. Heart Lung Circ. 2010 Jul;19(7):413-8. Epub 2010 Mar 30.
4. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, Williams SJ, DeVilliers PA, Stewart WJ, Svensson LG, Sabik JF 3rd, Blackstone EH. Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: potential realized. J ThoracCardiovasc Surg. 2011 Jan;141(1):72-80.e1-4. Epub 2010 Nov 19.
5. Felger JE, Chitwood WR Jr, Nifong LW, Holbert D. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach. Ann Thorac Surg. 2001 Oct;72(4):1203-8; discussion 1208-9.
6. Murphy D, Smith JM, Siwek L, Langford DA, Robinson JR, Reynolds B, Kreaden US and Engel A. Multicenter mitral valve study: a lateral approach using the da Vinci Surgical System. Innovations, 2007; 2:56-61.