O que é Estenose Aórtica Grave
Estenose Aórtica Grave
A estenose da valva aórtica, ou estenose aórtica, é uma doença degenerativa frequente que acomete até 5% das pessoas acima dos 75 anos de idade. Decorre da calcificação dos folhetos da valva com progressiva dificuldade de sua abertura e consequentemente um esforço progressivamente maior realizado pelo coração para bombear o sangue pelo corpo.
Inicialmente o coração é capaz de aumentar a sua força de contração e manter um bombeamento do sangue adequado, porém com o passar do tempo o coração enfraquece. O enfraquecimento do coração causa uma série de sinais e sintomas. Se não tratada apresenta alta mortalidade que pode atingir 50% em 1 ano.
A estenose aórtica promove restrição progressiva da abertura dos folhetos da válvula de modo que o coração necessita realizar cada vez mais força de modo a manter o fluxo sanguíneo adequado. Para isso ocorre hipertrofia ventricular, que é o espessamento das paredes do coração o que pode ser detectada em diversos exames como o eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, tomografia e ressonância magnética.
Sinais e Sintomas
O aumento da espessura do coração aliado a redução do fluxo sanguíneo, bem como outras alterações hemodinâmicas podem provocar diversos sintomas. Entre os mais importantes encontramos:
- Tontura
- Síncope (desmaio)
- Angina (dor no peito)
- Dispnéia (falta de ar)
- Arritmias (palpitações)
- Cansaço
- Sopro cardíaco
Vale lembrar que nem todos os sintomas estão presentes em todos os indivíduos e que quanto maiores os sintomas maior a probabilidade de gravidade da doença.
Ao examinarmos um indivíduo portador de estenose aórtica podemos encontrar alguns sinais clássicos como:
- Sopro sistólico no foco aórtico (com possível irradiação para o pescoço)
- Pulso parvus-et-tardus
- Aumento da área cardíaca (tamanho do coração)
Pessoas portadoras de estenose aórtica podem permanecer por longos períodos assintomáticos o que não significa que estas não correm risco. Mesmo indivíduos assintomáticos podem apresentar morte súbita ou falência do coração. Porém após o aparecimento dos sintomas a mortalidade é muito elevada e pode alcançar 50% em 1 ano.
Quais são as opções de tratamento para a estenose aórtica grave ?
Tratamento Medicamentoso
Infelizmente não existe tratamento com remédios para a estenose aórtica. Alguns medicamentos como podem diminuir um pouco os sintomas e ajudar a controlar as arritmias. A única solução definitiva é troca da válvula doente por uma prótese.
Apesar da medicação poder aliviar os sintomas ela não altera a progressão da doença e não reduz substancialmente o risco de morte. Somente a substituição da válvula é capaz de alterar a progressão da doença.
Atualmente, existem diversas maneiras de substituir a válvula doente que só podem ser determinada por uma equipe capacitada em múltiplas técnicas.
Tratamento Cirúrgico Convencional
O tratamento convencional é um procedimento bem estabelecido e com resultados excelentes se bem indicado e executado. Ele é capaz de salvar a vida do paciente. A indicação da cirurgia depende de uma cuidadosa avaliação da condição clínica, dos problemas de saúde associados, da idade do paciente.
A cirurgia requer a abertura da cavidade torácica e a parada do coração com auxílio da máquina coração-pulmão (circulação extracorpórea). Apesar dos bons resultados o procedimento existem alguns riscos que variam de paciente a paciente.
Habitualmente a cirurgia necessita de:
- Anestesia geral
- Abertura do tórax
- Duração de 3-4 horas
- Internação ao redor de 7 dias
- Recuperação ao redor de 20-30 dias
Tratamento Cirúrgico Minimamente Invasivo
Tradicionalmente é necessária uma incisão mediana longa, porém já é possível realizar o procedimento através de incisões menores, medianas ou laterais. Através destas técnicas é possível promover uma recuperação mais rápida, menos dolorosa e tão segura quanto a cirurgia convencional.
Tratamento Transcateter (TAVI)
Nos últimos anos surgiu uma nova forma menos invasiva de tratamento da estenose aórtica. O procedimento conhecido como TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
Inicialmente concebido para pacientes considerados inoperáveis ou de alto risco para a cirurgia convencional, o TAVI passou a ser realizado recentemente em pacientes de menor risco ou até mesmo de baixo risco para a cirurgia convencional após muitas pesquisas demonstrarem sua segurança e eficácia.
O TAVI, tratamento transcateter da valva aórtica, é um procedimento novo surgido da necessidade de prover alternativa ao tratamento da ESTENOSE AÓRTICA em pacientes de risco para a cirurgia convencional.
Diversos estudos têm demonstrado a segurança e a eficácia deste procedimento, tendo sido em muitos estudos, superior ao tratamento clínico e ao tratamento cirúrgico convencional em termos de segurança e eficácia.
Estudos recentes demonstraram que o tratamento transcateter (TAVI) é superior à cirurgia convencional em pacientes de risco intermediário (risco de morte na cirurgia estimado entre 4-8%) e risco alto (risco de morte na cirurgia estimado acima de 8%). De modo que tanto o FDA (agência americana de saúde) e o CE Mark (agência europeia de saúde) autorizam a realização do procedimento nestas situações (abaixo as referidas publicações).
FDA - Clique e veja o artigo completo | CE Mark - Clique e veja o artigo completo
Em 2019, dois novos grandes estudos, demonstraram a segurança e eficácia do TAVI em pacientes considerados de baixo risco para a cirurgia convencional (risco abaixo de 3%). Estes estudos com centenas de pacientes puderam confirmar a segurança do procedimento. Os estudos foram publicados em revistas mundialmente conhecidas incluindo o New England Journal of Medicine.
Clique para ver os artigos completos - Estudo 1 | Estudo 2
No TAVI uma nova válvula é colocada no lugar da válvula doente através de um pequeno tubo denominado cateter de uma maneira muito menos invasiva que a cirurgia convencional.
Estudos demonstram que a técnica é capaz de reduzir o tempo de internação, abreviar a recuperação, reduzir a possibilidade de transfusão sanguínea e o risco operatório.
Utilização em próteses valvares com problemas (disfunção) – Valve-in-Valve
Os avanços obtidos com a utilização das próteses transcateter (TAVI) na estenose aórtica grave levaram a sua utilização adicional por dentro de próteses biológicas com disfunção, ou seja, com comprometimento de sua função original.
Até então, pacientes portadores de um prótese biológica (bioprótese) implantada por cirurgia convencional ao apresentarem problemas com a prótese necessitavam de reoperação para remoção da prótese com defeito e implante de uma nova prótese.
É parte da história natural deste tipo de prótese a sua falha estrutural com o passar dos anos, ou seja, após um período variável de tempo a prótese colocada irá apresentar falha (disfunção) podendo causar vazamento (insuficiência) ou dificuldade de passagem de sangue pela mesma (estenose).
As reoperações são cirurgias de grande porte com considerável risco ao paciente. A possibilidade de substituição de prótese sem necessidade de reoperação e por um procedimento semelhante a um cateterismo pode fornecer melhor perspectivas e risco a estes pacientes.
A colocação de um prótese por cateterismo dentro de uma prótese com disfunção é conhecido como “valve-in-valve” ou “prótese em prótese”. O conceito é válido para tanto para próteses aórticas, mitrais e tricúspides.
A segurança deste procedimento foi confirmada em múltiplos trabalhos levando a sua inclusão nas guias de recomendação publicadas por múltiplas sociedades científicas internacionais como a American College of Cardiology e a Sociedade Europeia de Cardiologia:
https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000503
Como a válvula chega ao coração ?
Existem diversas maneiras de se alcançar a posição correta dentro do coração. Somente uma avaliação cuidadosa dos exames e da equipe especializada no tratamento pode determinar o melhor caminho para a válvula. Porém, habitualmente, a válvula é introduzida através de um pequeno orifício (1cm) na virilha do paciente.
Outras alternativas incluem a artéria sublávia (próxima ao pescoço), por um espaço entre as costelas (transaórtico), ou pela ponta do coração (transapical).
Procedimento/Entendendo o procedimento transcateter
Passos do procedimento
Antes do Procedimento
Antes do procedimento é necessária uma avalição cuidadosa de seu caso por uma equipe especializada neste tipo de implante. É realizada uma avalição multiprofissional por cardiologistas, cirurgiões, anestesistas, radiologistas, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos e outros especialistas.
Estas consultas incluem detalhada avaliação de todos os seus exames e do exame clínico no intuito de realizar um planejamento adequado não apenas do procedimento mas de todos os cuidados necessário no pós-operatório de modo a proporcionar uma recuperação adequada e redução dos riscos.
A tomografia computadorizada é um exame de fundamental importância, pois ela irá determinar o tamanho de seu coração e de sua válvula e proporcionar a escolha do melhor tamanho de prótese adequada a anatomia do paciente.
Durante o Procedimento
O procedimento é realizado em uma sala de cirurgia especializada conhecida por sala cirúrgica híbrida que reúne modernos equipamentos de monitorização e diagnóstico por imagem. Um time de especialistas (Heart Team), especialmente treinado nestes procedimentos, executa o implante.
Durante o mesmo um pequeno cateter é introduzido pela artéria femoral (virilha) através de uma incisão de aproximadamente 1 cm, sendo em seguida guiado até o coração por equipamentos modernos de imagem.
Uma prótese especial é comprimida dentro de um pequeno tubo denominado cateter e posicionado no coração. Em seguida o médico especialista libera a válvula em sua posição correta.
O procedimento pode ser realizado com anestesia geral ou apenas com sedação e anestesia local a depender da condição clínica do paciente. Em média, o procedimento dura 1 hora.
Em média o paciente permanece internado por 3 dias e retorna as suas atividades habituais em 10 dias.
Um procedimento usual é composto por:
- Anestesia do paciente
- A equipe médica responsável prepara o local de acesso para a prótese (habitualmente a artéria femoral – virilha)
- O paciente é monitorizado com ecocardiograma e um aparelho de raio-x (fluoroscopia)
- São realizadas novas medidas da válvula para confirmar os exames
- A válvula é prepara e inserida por um pequeno tubo (cateter) e colocada em posição dentro do coração
- O coração é acelerado por um curto período de tempo durante a liberação da válvula
- Após a liberação os batimentos normais são reestabelecidos
- Imediatamente é verificado o funcionamento da prótese
- O sistema é removido e o local de acesso do cateter ocluído
Após o procedimento
Após o implante da válvula todos os pacientes são encaminhados para unidade de terapia intensiva (UTI). Lá os principais sinais vitais são monitorizados (batimentos cardíacos, oxigenação, pressão arterial). Normalmente os pacientes permanecem na UTI por 24 horas após o procedimento.
É permitido caminhar após 24-48 horas. E em média após 3 dias os pacientes retornam para casa.
A equipe multiprofissional acompanha o paciente após a sua alta em diversas consultas que incluem toda a orientação de retomada de suas atividades como programas especialmente elaborados para reabilitação.
Riscos
Apesar da técnica, em pacientes corretamente selecionados, apresentar menor risco que a cirurgia convencional este ainda é um procedimento cirúrgico realizado no coração. O paciente deve discutir extensivamente com a equipe especialista sobre seus riscos que variam conforme sua condição de saúde. Somente uma avaliação multiprofissional pode determinar adequadamente a quais riscos cada caso está exposto e quais medidas serão tomadas com o objetivo de reduzir ao máximo os mesmos.
Benefícios do procedimento
Apesar de tratar-se de um procedimento relativamente novo, diversos estudos, incluindo estudos publicados por nosso grupo, tem demonstrado uma série de benefícios deste procedimento:
- Redução do risco de morte quando comparado à cirurgia convencional
- Alívio de sintomas - Os pacientes operados com está técnica demonstram em curto período de tempo uma melhora significativa dos sintomas de dispnéia (falta de ar) e angina (dor no peito).
- Melhora de capacidade funcional - Os pacientes operados com está técnica demonstram melhor capacidade de exercício físico com aumento da velocidade e duração do teste de caminhada.
- Melhoria de qualidade de vida - A qualidade de vida é marcadamente melhorada após o procedimento de substituição valvar. Após 3 meses de procedimentos é documentada melhora significativa da avaliação da qualidade de vida utilizando o questionário de qualidade de vida Kansas City.
- Melhora da função do coração - Existe melhora documentada na maioria dos casos de melhora da força de contração do coração e redução de seu tamanho em breve intervalo de tempo. Estudos publicados demonstram que já nos 7 primeiros dias é possível observar melhora da força de contração do coração.
Após o procedimento
O tratamento da estenose aórtica (TAVI) não acaba com o implante da válvula. Após o procedimento é fundamental que o paciente seja reavaliado periodicamente pela equipe de especialistas. As reavaliações buscam orientar o paciente sobre diversos aspectos incluindo:
- Eventuais restrições de atividade física
- Programa de reabilitação cardiovascular
- Retomada das atividades habituais
- Orientações alimentares
Além disso, são realizados exames de avaliação da função da nova válvula, incluindo o ecocardiograma.
O paciente e seus outros médicos também recebem um relatório detalhado sobre o procedimento com orientações e cuidados necessários após o implante de uma válvula no coração. O dentista também precisa ser informado desta nova condição.
É muito importante que o paciente mantenha guarda cuidadosa deste relatório para ser apresentado a outros profissionais de saúde que eventualmente necessitam atendê-lo em outras ocasiões.
É muito importante que o procedimento seja realizado com uma equipe certificada pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. A certificação garante que a equipe foi adequadamente treinada nesta nova técnica.
O Prof. Dr. Diego Gaia é certificado em todas as vias de acesso e é o responsável por um dos centros de treinamento certificados pelas Sociedades de Especialidade (Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina). A equipe possui extensa experiência clínica e científica no tratamento transcateter (TAVI).
Outras válvulas e próteses
Tratamento de próteses com disfunção (valve-in-valve)
Muitos pacientes foram submetidos no passado à cirugias de troca valvar utilizando prótese biológicas. É parte da história natural deste tipo de prótese a sua falha estrutural com o passar dos anos, ou seja, após um período variável de tempo a prótese colocada irá apresentar falha (disfunção) podendo causar vazamento (insuficiência) ou dificuldade de passagem de sangue pela mesma (estenose).
Quando estas condições estão presentes pode ser necessária a troca da prótese com disfunção. A substituição da mesma habitualmente é realizado com uma reoperação convencional em que a prótese original é removida e uma nova implantada em seu lugar. Apesar de bem estabelecido esta cirurgia acarreta risco significativo e superior ao encontrado no primeiro implante.
Neste cenário, atualmente já é possível realizar o implante de prótese transcateter dentro de próteses com disfunção (valve-in-valve). No procedimento uma prótese é colocada dentro da outra sem a necessidade de uma reoperação convencional. É possível realizar o implante valve-in-valve em próteses aórticas, mitrais e tricúspides biológicas.
Estudos internacionais demonstraram a segurança e eficácia da técnica em pacientes corretamente selecionados.
Tratamento de outras válvulas e próteses
Atualmente o grupo tem realizado protocolos que visam determinar a segurança e eficácia do tratamento de outras condições especiais através da técnica transcateter.
Trabalhos científicos tem sido conduzidos no intuito de produzir próteses capazes de tratar a insuficiência da valva mitral e tricúspide.
O tratamento da válvula mitral atualmente ainda é uma condição experimental. O grupo tem realizado esforços no desenvolvimento com múltiplos parceiros com o objetivo de produzir uma prótese adequada para ser utilizada na válvula mitral. O andamento dos projetos de pesquisa pode ser discutido pessoalmente com o grupo de tratamento transcateter.
